论坛患者咨询问诊单（求医者必看）

杏李园主人

提示：患者咨询疾病，请填写问诊单。咨询疾病的所有回复贴，均作为建议性回复，患者视情况考虑是否接受，论坛及我本人不承担网诊的任何后果！

问诊单
一、一般情况:
姓名：   性别：   年龄：   职业：   婚否：
身高 ：   体重 ：   胖瘦：   面色：黄,白,红,黑？
籍贯：   

二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？   

三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
  都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
  治疗经过,所用中西药?见效情况.
  

四、 既往史:以前患过哪种疾病?
    家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
   个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
    性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.

五、中医四诊情况:
  1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
  2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
  3、头痛,头晕?
  4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
  5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
  6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
  7、胸闷,心悸,气短与否?
  8、耳聋?鼻塞?
  9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
  10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
  11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
  12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)

六、女性还加以下几条：
  1、月经:周期?多少? 量、质?
  2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
  3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
七、其他需要补充的情况？

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